عيب الحاجز البطيني – Ventricular septal defect

عيب الحاجز البطيني (Ventricular septal defect)

عيب الحاجز البطيني (Ventricular septal defect) هو حالة يولد فيها الطفل بثقب في الجدار بين حجرتي القلب السفليتين وهو واحد من أشهر أمراض القلب الخلقية. غالبًا ما يتم اختصار هذه الحالة إلى (Ventricular septal defect – VSD)، وهي أكثر أمراض القلب الخلقية شيوعًا أي أن الطفل يعاني منها عند الولادة وغالبًا ما تحدث جنبًا إلى جنب مع أنواع أخرى من مشاكل أو عيوب القلب. عادةً ما يكون عيب الحاجز البطيني الصغير بسيطًا وله أعراض قليلة أو معدومة. ومع ذلك، قد يلزم إصلاح الثقب الأكبر لتجنب التلف الدائم والمضاعفات.

يحتوي القلب على أربع حجرات. ولضخ الدم بكفاءة، يجب أن تغلق الحجرات بإحكام. وعيب الحاجز البطيني هو تسرب يعطل قدرة الضخ الفعالة.

في الظروف العادية، يضخ البطين الأيمن الدم الفقير بالأكسجين الذي وصل للتو من الجسم خارج القلب إلى الرئتين حتى يتمكن الدم من التقاط الأكسجين. ثم يعود الدم إلى القلب، ومحطته الأخيرة في القلب هي البطين الأيسر، الذي يضخ الدم الغني بالأكسجين إلى الجسم بالكامل.

عيب الحاجز البطيني هو مشكلة محتملة لأنه يمكن أن يعمل كتحويلة (اتصال) بين حجرتي القلب السفليتين، البطين الأيسر والبطين الأيمن. ولأن الضغط في البطين الأيسر أعلى من الضغط في البطين الأيمن، يختلط الدم الغني بالأكسجين بالدم الفقير بالأكسجين في البطين الأيمن ثم يذهب إلى الرئتين. يؤدي ذلك إلى زيادة الدم في الرئتين مما قد يسبب مشاكل خطيرة.

ما هي أمراض القلب الخلقية (Congenital heart diseases)

أمراض القلب الخلقية (Congenital heart diseases) هي مشاكل في بنية القلب تظهر عند الولادة.

يمكن أن تؤدي عيوب القلب الخلقية إلى تغيير طريقة ضخ القلب للدم. فقد تتسبب في إبطاء تدفق الدم، أو قد تسير في الاتجاه الخاطئ، أو تعيقه تمامًا.

هناك العديد من أنواع عيوب القلب الخلقية. ويمكن أن تحدث في جزء واحد أو أكثر من أجزاء القلب. وأكثر الأنواع شيوعًا هي:

• ثقب في جدار القلب (Septal defects – Hole in the heart)
  وهي فتحات في الجدار بين الجانبين الأيسر والأيمن من القلب.
• مشاكل في الأوعية الدموية (Defects in the large blood vessels)
  والتي قد تؤدي إلي كثرة أو قلة الدم، تدفق الدم ببطء شديد، إلى المكان الخطأ أو في الاتجاه الخطأ.
• مشاكل في صمامات القلب (Heart valve defects)
  و التي تتحكم في تدفق الدم عبر القلب.

يمكن أن تتراوح عيوب القلب الخلقية من مشاكل خفيفة جدًا لا تحتاج إلى علاج أبدًا إلى مشاكل تهدد الحياة عند الولادة. وتسمى أخطر عيوب القلب الخلقية مرض القلب الخلقي الحرج (Critical congenital heart disease). وعادةً ما يحتاج الأطفال المصابون بهذه العيوب إلى إجراء عملية جراحية في السنة الأولى من العمر. ولكن أعراض عيوب القلب الأخف قد لا تظهر إلا في مرحلة الطفولة أو البلوغ.

يمكن لمقدمي الرعاية الصحية اكتشاف عيوب القلب مبكرًا (قبل الولادة أو بعدها بفترة وجيزة). لكن في بعض الأحيان، لا يحصل الأشخاص على تشخيص مرض القلب الخلقي حتى مرحلة الطفولة أو المراهقة أو البلوغ.

مدى شيوع أمراض القلب الخلقية

أمراض القلب الخلقية هي النوع الأكثر شيوعًا من الحالات الخلقية.

الأمهات الأكثر عرضة لإنجاب طفل مصاب بعيب خلقي في القلب

هناك عدة أمور قد تزيد من فرصة إصابة الطفل بعيب خلقي في القلب، مثل:

الصحة قبل وأثناء الحمل، بما في ذلك:

• الإصابة بمرض السكري قبل الحمل أو سكري الحمل (Gestational Diabetes)
  حيث يتم الإصابة به في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل كما أن مرض السكري الذي يتطور في وقت لاحق من الحمل لا يشكل خطرًا كبيرًا للإصابة بعيوب القلب.
  إن التحكم بعناية في نسبة السكر في الدم قبل وأثناء الحمل يمكن أن يقلل من خطر إصابة الطفل بعيوب القلب الخلقية.
• الإصابة بمرض الفينيل كيتون يوريا (Phenylketonuria)
  وهو اضطراب وراثي نادر يؤثر على كيفية استخدام الجسم للبروتين الموجود في الأطعمة. إذا كانت الأم مصابة بمرض الفينيل كيتون يوريا، فإن تناول نظام غذائي منخفض البروتين قبل الحمل يمكن أن يقلل من خطر إصابة الطفل بعيب خلقي في القلب.
• الإصابة بالحصبة الألمانية (Rubella – German measles) أثناء الحمل
• ملامسة الأم لبعض المواد أثناء الحمل، بما في ذلك:
  التدخين أو التدخين السلبي وهو استنشاق دخان مدخن آخر.
• بعض الأدوية
  مثل مثبطات تحويل الأنجيوتنسين (ACE inhibitors) لعلاج ارتفاع ضغط الدم وأحماض الريتينويك (Retinoic acids) لعلاج حب الشباب.
• التاريخ العائلي والجينات الوراثية
  في معظم الحالات، لا تنتقل عيوب القلب الخلقية بين أفراد العائلة. لكن فرصة الأم في إنجاب طفل مصاب بعيب خلقي في القلب تزيد إذا كان لديها أو لدى أحد الوالدين عيب خلقي في القلب، أو إذا كان لديها بالفعل طفل مصاب بعيب خلقي في القلب.

الأشخاص المتأثرين بعيب الحاجز البطيني

توجد جميع عيوب الحاجز البطيني تقريبًا عند الولادة. ومن المرجح أن يحدث تشخيص عيوب الحاجز البطيني أثناء الطفولة، على الرغم من أن البالغين قد يتلقون هذا التشخيص أيضًا. ومع ذلك، يحدث هذا فقط في 10% أو أقل من الحالات. ومن المرجح أيضًا أن يحدث عيوب الحاجز البطيني عند الأطفال الخدج (Premature babies) والأطفال الذين يعانون من حالات وراثية معينة.

في حالات نادرة جدًا، يمكن أن تؤدي النوبة القلبية إلى تمزيق ثقب بين البطينين وتكوين عيوب الحاجز البطيني. وفي حين أن هذا النوع من عيوب الحاجز البطيني – والذي يُطلق عليه أحيانًا تمزق الحاجز البطيني (Ventricular septal rupture – VSR) – هو من الناحية الفنية أحد الآثار الجانبية، إلا أنه لا يزال مشكلة خطيرة تحتاج إلى إصلاح.

مدى شيوع عيب الحاجز البطيني

يحدث عيب الحاجز البطيني في حوالي ثلث 1% من جميع الأطفال حديثي الولادة. ومع ذلك، فإن تشخيص عيوب الحاجز البطيني عند البالغين أقل احتمالية بكثير لأن العيب يغلق من تلقاء نفسه أثناء الطفولة في 90% من الحالات.

عيوب الحاجز البطيني التي تعد أحد الآثار الجانبية للنوبة القلبية نادرة للغاية، وخاصة بسبب طرق علاج النوبات القلبية الحديثة. اليوم، يحدث هذا في أقل من 1% من جميع النوبات القلبية.

أنواع عيب الحاجز البطيني (Types of VSD)

هناك أربعة أنواع رئيسية من عيب الحاجز البطيني، والتي تختلف في موقعها وبنية الثقب (أو الثقوب). أنواع عيب الحاجز البطيني هي:

• غشائي (Membranous):
  هذا هو النوع الأكثر شيوعًا من عيب الحاجز البطيني ويشكل حوالي 80٪ من الحالات. تحدث هذه العيوب في القسم العلوي من الجدار بين البطينين.
• عضلي (Muscular):
  تمثل هذه حوالي 20٪ من عيوب الحاجز البطيني في الرضع، وغالبًا ما يكون هناك أكثر من ثقب واحد يشكل جزءًا من العيب.
• المدخل (Inlet):
  هذا ثقب يحدث أسفل الصمام ثلاثي الشرفات (Tricuspid valve) في البطين الأيمن والصمام التاجي (Mitral valve) في البطين الأيسر. وهذا يعني أنه عندما يدخل الدم إلى البطينين، يجب أن يمر عبر الثقب الذي يربط بين الغرفتين.
• المخرج أو متحد البطينين (Outlet – Conoventricular):
  يخلق هذا النوع من عيوب الحاجز البطيني ثقبًا قبل الصمام الرئوي (Pulmonary valve) في البطين الأيمن وقبل الصمام الأورطي (Aortic valve) في البطين الأيسر، ويربط بين الغرفتين. هذا يعني أن الدم يجب أن يمر عبر الثقب في طريقه عبر الصمامين.

تأثير عيب الحاجز البطيني على الجسد

لا يسبب عيب الحاجز البطيني أعراضًا في معظم الحالات لأن الثقب ليس كبيرًا بما يكفي للتسبب في مشاكل. ومع ذلك، في الحالات التي يكون فيها الثقب كبيرًا بما يكفي أو إذا كان هناك ثقوب متعددة، فقد يسبب مشاكل في تسرب الدم بين الحجرتين بدلاً من الدوران عبر القلب بالترتيب الصحيح.

يؤدي هذا التسرب إلى تقليل كفاءة جهود ضخ القلب، على الرغم من أنه إذا كان التسرب أصغر، فقد لا يكون كافيًا للتسبب في أي أعراض أو مشاكل. ومع ذلك، يحتاج القلب إلى الضخ بقوة أكبر للتعويض عن انخفاض تدفق الدم عندما يكون التسرب أكبر. عندما يعمل القلب بجهد أكبر على هذا النحو على المدى الطويل، فقد يتسبب ذلك في أعراض ومشاكل في القلب والرئتين قد تصبح شديدة.

حجم عيب الحاجز البطيني وتأثيراته

يتراوح حجم عيب الحاجز البطيني من صغير إلى كبير، حيث يلعب الحجم دورًا في التأثيرات – إن وجدت – التي سيسببها عيب الحاجز البطيني.

• صغير (3 مم في القطر أو أقل):
  تندرج معظم عيوب الحاجز البطيني ضمن هذه الفئة ولا تسبب أعراضًا. حوالي تسعة من كل 10 من هذا النوع سوف تغلق من تلقاء نفسها بحلول الوقت الذي يبلغ فيه الطفل 6 سنوات. الجراحة نادرة لهذه الحالات.
• متوسطة (3-5 مم في القطر):
  لا تسبب هذه العيوب الحاجزية البطينية أعراضًا عادةً. إذا لم تسبب أعراضًا أو مشاكل في مكان آخر في القلب والرئتين، فمن المستحسن عادةً تأخير الجراحة لأن بعضها أيضًا يغلق من تلقاء نفسه.
• كبيرة (6-10 مم في القطر):
  غالبًا ما تتطلب هذه العيوب الحاجزية البطينية الجراحة وقد يختلف توقيت الجراحة قليلاً. يمكن أن يمنع إصلاح عيب الحاجز البطيني الكبير قبل سن الثانية تلف القلب والرئتين. بدون إصلاح قبل سن الثانية، يصبح الضرر دائمًا ويزداد سوءًا بمرور الوقت.

عندما لا يتم علاج عيب الحاجز البطيني المتوسط ​​أو الكبير في الوقت المناسب، يمكن أن يتطور متلازمة آيزنمنجر (Eisenmenger syndrome). هذه حالة حيث يجبر الضرر طويل الأمد للأوعية الدموية في الرئتين الدم الفقير بالأكسجين من البطين الأيمن عبر عيب حاجزي بطيني كبير وإلى البطين الأيسر. وهذا يعني أن بعض الدم الذي يتم ضخه إلى الجسم لا يحتوي على ما يكفي من الأكسجين. وهذا يسبب نقصًا عامًا في الأكسجين في جميع أنحاء الجسم. هذه الحالة عادة ما تكون شديدة ويمكن أن يكون لها عواقب وخيمة على حياة الشخص والأنشطة التي يمكنه المشاركة فيها.

يتمتع البطين الأيسر بقوة ضخ أكبر من البطين الأيمن، مما يعني أنه يمكنه دفع الدم إلى البطين الأيمن. لا يستطيع البطين الأيمن دفع الدم الزائد للخلف، لذلك يتم ضخ الدم الزائد إلى الرئتين. وهذا يضع الكثير من الضغط على الأوعية الدموية في الرئة ويؤدي إلى إتلافها. بمرور الوقت، يبدأ الضرر في الأوعية الدموية في الرئة في إجبار التسرب في القلب على عكس الاتجاه، مما يجبر الدم الفقير بالأكسجين من البطين الأيمن إلى الأيسر.

بمجرد عكس اتجاه التسرب، يصبح الضرر دائمًا وسيؤدي إصلاح الثقب إلى فشل القلب الأيمن، لذا يعد الإصلاح الجراحي لعيب الحاجز الأذيني المعتدل أو الكبير قبل سن الثانية أمرًا حيويًا لمنع حدوث تلف دائم وتطور متلازمة آيزنمنجر (Eisenmenger syndrome).

أسباب عيب الحاجز البطيني (Causes of Ventricular septal defect)

لا توجد أسباب معروفة لحدوث عيب الحاجز البطيني عند الولادة. ومع ذلك، يحدث أحيانًا مع عيوب أخرى في القلب أو حالات قلبية أو اضطرابات وراثية. كما أن تناول بعض الأدوية المضادة للصرع مثل فالبروات الصوديوم (Sodium valproate) والفينيتوين (Phenytoin) أو شرب الكحول أثناء الحمل قد يزيد أيضًا من خطر إصابة الطفل بعيب الحاجز البطيني. ومع ذلك، سيتطلب الأمر المزيد من البحث لتأكيد ما إذا كانت هذه أسبابًا مؤكدة.

السبب الوحيد المعروف لحدوث عيب الحاجز البطيني هو حدوثه كأثر جانبي نادر لنوبة قلبية.

أعراض عيب الحاجز البطيني (Symptoms of Ventricular septal defect)

في الرضع، يسبب عيب الحاجز البطيني المتوسط ​​إلى الكبير أعراضًا تشبه قصور القلب. وتشمل هذه:

• ضيق التنفس، بما في ذلك التنفس السريع أو صعوبة التنفس (Shortness of breath).
• التعرق أو التعب أثناء الرضاعة (Sweating or fatigue during feeding).
• فشل النمو أو زيادة الوزن البطيئة (Failure to thrive).
• التهابات الجهاز التنفسي المتكررة (Frequent respiratory infections).

يمكن أن يسبب عيب الحاجز البطيني عند الأطفال الأكبر سنًا والبالغين ما يلي:

• الشعور بالتعب أو ضيق التنفس بسهولة عند ممارسة الرياضة (Feeling tired or out of breath easily).
• ارتفاع طفيف في خطر الإصابة بالتهاب القلب الناجم عن العدوى (Slightly higher risk of heart inflammation).
• بعد تطور متلازمة آيزنمنجر (Eisenmenger syndrome)، قد يحدث شحوب شديد في الجلد أو لون مزرق للجلد والشفتين (Cyanosis).

التشخيص و الاختبارات (Diagnosis and Tests)

يمكن للطبيب تشخيص عيب الحاجز البطيني – وخاصة عندما يكون متوسط ​​الحجم أو كبيرًا – بناءً على مجموعة من الأعراض والفحص البدني واختبارات التصوير. قد لا يتم اكتشاف عيب الحاجز البطيني البسيط عندما يكون الثقب صغيرًا جدًا بحيث لا يسبب علامات أو أعراضًا.

يعد الفحص البدني أحد أكثر الطرق شيوعًا التي يستخدمها الطبيب لاكتشاف عيب الحاجز البطيني. وذلك لأن عيب الحاجز البطيني – عندما يكون كبيرًا بما يكفي – يسبب صوتًا يسمى نفخة القلب (Heart murmur) يمكن للطبيب سماعه عند الاستماع إلى القلب باستخدام سماعة الطبيب. ومن الممكن أيضًا تقدير حجم العيب من صوت النفخة.

الاختبارات التي سيتم إجراؤها لتشخيص هذه الحالة

تتضمن الاختبارات الأخرى التي تساعد في تشخيص عيب الحاجز البطيني اختبارات التصوير التالية:

• تخطيط صدى القلب (Echocardiogram):
  يرسل هذا الاختبار موجات صوتية عالية التردد عبر الجسم من جهاز يتم تثبيته على جلد الصدر. تخلق هذه الموجات الصوتية صورة للداخل والخارج للقلب. اعتمادًا على حجم عيب الحاجز البطيني وموقعه الدقيق، فمن المرجح أن يكون مرئيًا في مخطط صدى القلب. هذا الاختبار غير مؤلم أيضًا ولا يستغرق إكماله سوى دقائق.
• تخطيط كهربية القلب (ECG):
  يستخدم هذا الاختبار أجهزة استشعار متعددة متصلة بجلد الصدر للكشف عن النشاط الكهربائي للقلب. يظهر هذا النشاط كموجة على نسخة مطبوعة أو شاشة رقمية ليقوم مقدم الرعاية الصحية بمراجعتها وتفسيرها. بمرور الوقت، يمكن أن يتغير هيكل القلب بسبب عيب الحاجز البطيني. عندما يتغير الهيكل، يتغير النمط الكهربائي أيضًا. ومع ذلك، غالبًا ما يكون هذا الاختبار طبيعيًا إذا لم يكن عيب الحاجز البطيني كبيرًا بما يكفي أو إذا لم يبدأ القلب في تغيير شكله.
• الأشعة السينية للصدر أو القلب (Chest or heart X-ray):
  عندما يكون عيب الحاجز البطيني كبيرًا بما يكفي، فإنه سيتسبب في تغيير بنية القلب. هذا التغيير مرئي في أنواع معينة من الأشعة السينية للصدر أو القلب. في بعض الحالات، يتضمن أيضًا حقن مادة في الدم يمكن رؤيتها بسهولة على الأشعة السينية، مما يسمح لمقدمي الرعاية الصحية برؤية أي دورة دموية غير عادية تشير إلى عيب الحاجز البطيني أو مشكلة أخرى.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT):
  يستخدم هذا الاختبار جهاز كمبيوتر لمعالجة صور الأشعة السينية وتحويلها إلى صورة ثلاثية الأبعاد للجزء الداخلي من القلب. وكما هو الحال مع الأشعة السينية للصدر أو القلب، قد تساعد مادة قابلة للحقن تكون مرئية بوضوح في التصوير المقطعي المحوسب.
• قسطرة القلب (Cardiac catheterization):
  يستخدم هذا الإجراء جهاز قسطرة للنظر إلى القلب من الداخل. يقوم أخصائي بإدخال الجهاز في أحد الأوعية الدموية الرئيسية، وعادة ما يكون بالقرب من أعلى الفخذ، ثم يمرره إلى القلب. بمجرد دخوله إلى القلب، يمكن أن يساعد في تحديد حجم وموقع أي مشاكل مثل عيب الحاجز البطيني. السبب الأكثر ترجيحًا لاستخدام هذا الاختبار هو عندما يشك مقدم الرعاية الصحية في تلف الأوعية الدموية في الرئتين.

الوقاية من عيب الحاجز البطيني (Prevention of Ventricular septal defect)

نظرًا لعدم وجود أسباب معروفة لعيوب الحاجز البطيني، فإن الوقاية منها غير ممكنة عادةً. ومع ذلك، يمكن تقليل المخاطر عن طريق تجنب تناول الكحول وبعض الأدوية المضادة للصرع أثناء الحمل.

علاج عيب الحاجز البطيني (Treatment of Ventricular septal defect)

غالبية عيوب الحاجز البطيني صغيرة جدًا بحيث لا تسبب أي نوع من المشاكل، ومن المرجح أن تغلق من تلقاء نفسها بحلول سن السادسة. في هذه الحالات، من المرجح أن يوصي مقدم الرعاية الصحية بعدم إجراء الجراحة، وينصح بمراقبة الأعراض ومعرفة ما إذا كان العيب يغلق بشكل مستقل. عندما تكون عيوب الحاجز البطيني متوسطة الحجم أو أكبر، فمن المرجح أن يوصي الطبيب بإصلاح عيوب الحاجز البطيني عن طريق إغلاق الفتحة.

الطريقتان الرئيسيتان لإصلاح عيوب الحاجز البطيني هما:

• الجراحة (Surgery):
  الطريقة الأكثر موثوقية لإغلاق عيوب الحاجز البطيني هي ترقيعها جراحيًا. للقيام بذلك، سيقوم جراح القلب بإجراء عملية جراحية وترقيع أو إغلاق الفتحة. اعتمادًا على حجم وموقع الفتحة، قد يكون الأمر بسيطًا مثل خياطة الفتحة لإغلاقها. في حالات أخرى، قد يتضمن الأمر رقعة مصنوعة من مادة صناعية أو طعم من أنسجة المريض الخاصة.
• إجراءات القسطرة (Transcatheter procedures):
  مثل قسطرة القلب، تستخدم هذه الإجراءات نهج القسطرة للوصول إلى القلب عبر شريان رئيسي. بمجرد وصول جهاز القسطرة إلى العيب، يمكنه وضع جهاز متخصص يسمى جهاز الانسداد وسد الفتحة. عادة ما تكون هذه الأجهزة مصنوعة من إطار شبكي مغطى بمادة صناعية.

في أي من الحالتين المذكورتين أعلاه، سوف ينمو نسيج القلب فوق وحول الرقعة أو جهاز الانسداد. في النهاية، يجب أن تصبح الرقعة أو الجهاز جزءًا من جدار القلب بين البطينين.

في الحالات التي يكون فيها الرضيع أو الطفل ناقص الوزن أو لا ينمو بالمعدل المتوقع، قد يوصي مقدم الرعاية الصحية بإجراءات خاصة لمساعدتهم على الحصول على ما يكفي من التغذية. قد يشمل ذلك نظامًا غذائيًا خاصًا أو حتى أنبوب تغذية.

الأدوية أو العلاجات المستخدمة

يمكن للأدوية علاج أعراض عيب الحاجز البطيني قبل الجراحة أو إذا كان من المرجح أن يغلق عيب الحاجز البطيني من تلقاء نفسه بمرور الوقت. غالبًا ما تكون الأدوية الشائعة لعيب الحاجز البطيني هي نفسها تلك التي تعالج قصور القلب. وهي تشمل:

• مدرات البول (Diuretics):
  تزيد هذه الأدوية من كمية السوائل التي تزيلها الكلى من الجسم. وهذا مفيد عندما يتراكم السائل حول القلب، وهو تأثير شائع لقصور القلب. قد تجعل هذه الأدوية الطفل يتبول بشكل متكرر.
• أدوية قصور القلب (Heart failure medications):
  تساعد هذه الأدوية في التحكم في قوة وتوقيت ضربات القلب. ومن الأمثلة على ذلك الديجوكسين (Digoxin)، وهو دواء شائع في علاج قصور القلب ومفيد أيضًا في علاج عيب الحاجز البطيني.

مضاعفات العلاج (Complications of the treatment)

بشكل عام، يعد مقدم الرعاية الصحية الخاص بالمريض هو الشخص الأفضل لشرح المخاطر والمضاعفات والآثار الجانبية المحتملة مع عيب الحاجز البطيني أو الإجراءات والعلاجات ذات الصلة. وينطبق هذا بشكل خاص على أي أدوية موصى بها.

تشمل الآثار الجانبية أو المضاعفات الشائعة للجراحة أو إجراءات القسطرة لعلاج عيب الحاجز البطيني ما يلي:

• النزيف (Bleeding)
• الالتهابات (Infections)
  وخاصة التهابات القلب خلال الأشهر الستة الأولى بعد الجراحة.
• اضطراب صمامات القلب القريبة (Disruption of nearby heart valves)
  مما يتسبب في تسربها.
• اضطراب نبضات القلب (Arrhythmia)
  والتي قد تؤدي إلى زرع جهاز تنظيم ضربات القلب أو العلاج غير المحدد بالأدوية.
• الجراحة المتابعة (Follow-up surgery)
  لإغلاق ثقب متكرر.